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天津第戎蛋糕文化中心: 高臺縣人民政府辦公室關于印發高臺縣創新醫?;鵂喙芊絞焦ぷ魘凳┓槳傅耐ㄖ?

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索引號
620724001/2019-00140
文號
高政辦發〔2019〕83號
關鍵詞
發布機構
高臺縣政府辦
公開形式
主動公開
責任部門
高臺縣政府辦
生成日期
2019-10-31 16:52:05
是否有效

第戎对图卢兹 www.xgtrv.com.cn 各鎮人民政府,縣政府有關部門,省市駐高有關單位:

《高臺縣創新醫?;鵂喙芊絞焦ぷ魘凳┓槳浮芬丫卣?,現印發你們,請結合工作實際,認真抓好貫徹落實。

高臺縣人民政府辦公室

2019年10月8日

高臺縣創新醫?;鵂喙芊絞焦ぷ魘凳┓槳?/span>


全面做好醫?;鵂喙芄ぷ?,是深入貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想、黨的十九大精神和黨中央、國務院決策部署的重大舉措,對于筑牢醫?;鳶踩老?,促進民生福祉和社會穩定具有重要意義。2019年,張掖市被國家醫保局確定為全國醫?;鵂喙芊絞醬蔥率緣慍鞘?,為扎實做好創新試點工作,根據《張掖市人民政府辦公室關于印發張掖市醫?;鵂喙芊絞醬蔥率緣愎ぷ魘凳┓槳傅耐ㄖ罰ㄕ耪旆ⅰ?019〕91號)精神,結合實際,制定如下方案。

一、總體要求

(一)指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,認真貫徹落實習近平總書記視察甘肅重要講話和指示精神,牢固樹立以人民為中心的發展思想,圍繞“講政治、守底線、強基礎、惠民生”總體工作思路,自覺提高政治站位,采取有效措施建立長效機制,確保醫?;鳶踩?,不斷提高人民群眾醫療保障水平。

(二)基本原則。堅持政府主導,上下聯動。按照政府抓總、部門齊抓共管的要求,加強統籌協調,部門聯動,綜合施策,齊抓共管。堅持多方參與,合力攻堅。在充分發揮醫保部門主體監管作用的基礎上,建立醫保、公安、法院、檢察、衛生健康、審計、市場監管等部門協調聯動工作機制,積極配合,齊心協力抓好醫?;鵂喙芄ぷ?。堅持公平公開,有效互補。通過公開競爭擇優的方式,多形式多渠道引入醫療質量評估機構、信息技術機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與基金監管工作,通過政府購買第三方服務的方式,實現基金監管的專業化。堅持考核評估,注重實效。通過聘請社會監督員等方式,大力倡導全社會參與醫?;鵂喙艿幕院橢鞫?,共同守護好人民群眾的“救命錢”。

(三)目標任務。利用2年左右時間,通過探索建立第三方參與醫?;鵂喙?、部門聯動、社會參與等綜合監管機制,加強對醫藥費用報銷審核、病歷核查、兩定醫藥機構評估考核、醫保醫師監管和意外傷害案件調查等方面,創新監管機制、監管方式和監管手段,構建醫?;稹安荒芷薄安桓移薄安幌肫痹際徒浠?,建設一支高素質、專業化基金監管隊伍,提升醫療保障服務和監管水平,促進醫?;鷥咝О踩誦?。

二、工作機制

(一)嚴格執行醫?;鹱芏羈刂蘋?。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則和“總量控制、結構調整、按月撥付、按月監測、超支不補”的管理機制,將總額控制指標細化分解到各定點醫療機構,各定點醫療機構按照下達的控制指標,自覺履行好控費主體責任,按計劃使用好醫保資金,嚴格控制不合理費用增長,管好用好資金。

(二)健全醫療費用100%審核機制。按照不同的醫藥機構制定個性化定點服務協議,縣醫保中心依照協議約定,有針對性地對定點醫藥機構的服務行為開展監管,通過每月日常費用審核、病歷抽取、現場檢查、夜間查房等多種方式開展稽核檢查,查出的問題嚴格執行按月反饋制度,從源頭上加強基金監管力度。對反饋的問題按照協議約定通過警示約談、限期整改、通報批評、暫緩結算、違規費用拒付等措施加強費用管控,集中整治不合理用藥、過度治療、小病大養、空床住院等違規行為。醫療行為涉及行政處罰的,移交醫保行政部門依法處理。

(三)著力構建醫?;鴟攬卦ぞ?。醫保部門每月要對定點醫療機構基金總額、住院人次、次均費用等重點指標進行監控,定期對醫?;鷦誦星榭黿蟹治銎攔?,根據基金支出使用情況分別發出黃色、橙色、紅色三個級別預警信息。對費用支出增幅超過均衡進度 5-8%的定點醫療機構進行黃色預警,告知其費用增長情況,要求分析費用增長原因,嚴格控制不合理費用;對增幅超過8-10%的定點醫療機構進行橙色預警,要求上報基金增長分析報告,采取有效措施確?;鷦齔け壤刂圃?%以內;對增幅超過10%的定點醫療機構進行紅色預警,要求立即整改,并進行現場核查,約談單位主要負責人,視情況暫緩撥付次月醫?;?,促使醫療機構分析原因,遏制不合理費用增長,采取有力措施,確保醫?;鳶踩?。 

(四)建立健全政府購買第三方監管機制。通過政府購買服務方式,引入第三方專業機構進行監管,強化醫保監管力量,破解專業技術難題,提升基金監管效能。一是建立第三方申訴復核和評估機制。各定點醫療機構對縣醫保中心每月費用審核有異議的,可向第三方申訴,醫保部門根據第三方復核情況進行費用清算;對疑難復雜病種(例),醫保部門認為有必要時提請第三方評審,保證審核工作的公平公正;參與定點醫藥機構準入和履行服務協議、年終考核等綜合性評估,規范評估原則和評估流程,完善協議管理內容;配合醫保部門開展反欺詐、控費等專項檢查和風險評估,提供案源線索。二是建立互聯網+監管機制。通過購買信息技術機構服務,應用藥品(材料)進銷存監管、醫療服務行為監管、醫保政策標準校驗、綜合評價監管和數據分析等信息技術手段,建立符合本縣實際的審核監控規則和監管評價體系,提升監管水平和效能。建立醫保醫師庫,將監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管,形成無縫式鏈條監管機制。三是建立第三方財務審計機制。通過購買會計師事務所服務,采用財務審計和業務檢查相結合方式,抽查藥品(材料)購銷存記錄、抽盤藥品(材料)、發函詢證主要藥品(材料)供貨數量、開展醫生工作量分析、核對醫療成本等,全面了解和掌握醫?;鶚褂們榭?,提升醫?;鸕氖褂瞇?。四是建立第三方業務托管機制。通過購買商業保險機構服務,委托開展意外傷害案件醫療保險政策宣傳與咨詢、情況調查、費用審核、結算和支付等業務,強化風險甄別和精細服務,提升保障服務水平。

(五)全面構建部門聯動監管機制。加強醫保、公安、檢察、法院、衛生健康、審計、市場監管等部門協作,建立打擊欺詐騙取醫療保障基金工作聯席會議制度,定期召開聯席會議,分析研判醫?;鵂喙芐問?,統籌開展重大行動和大案要案查處、通報。建立醫?!昂諉ァ被?,充分發揮信用體系的約束作用,建立健全依法聯合懲戒和信用評價體系,實現“一處違法,處處受限”,形成醫保監管合力。

(六)著力推進醫藥行業自律內控機制。針對醫保監管的專業性、復雜性、長期性,充分發揮行業組織的自律作用,分別成立醫療機構、零售藥店醫保監管專家委員會,對定點醫藥機構執行醫保政策、規范診療服務行為、專項控費、基金風險防范等方面進行分析研究并提出有效意見建議,真正實現醫保監管由“外行管內行”變 “內行管內行”,由“臨時性抽查”變“長期性監管”,切實從源頭上防止不規范醫療服務行為的發生,提高醫?;鸕氖褂瞇?。

(七)探索建立異地協查監管機制。針對異地醫療費用不斷攀升且監管難度較大的實際,對有異議或超過2萬元以上的醫療費用建立異地就醫協查審核常態化制度。對異地就醫人員,通過電話核查、網絡核查、發函核查、實地核查等方式,參保地和就醫地醫保部門聯合對住院情況真偽和診療行為的規范性進行核實,嚴把異地就醫醫療費用的報銷審核關,有效防止異地就醫存在的冒名住院、掛床住院、偽造虛假票據等行為,保障醫?;鳶踩?。

(八)規范健全行政執法監督機制。實施醫?;鵂喙芏韻笸窕芾?,建立健全線上線下一體化的監管方式。全面推行“雙隨機、一公開”的抽查機制,依法向社會公開監管信息。建立健全行政執法公示、執法全過程記錄、執法決定法制審核以及行政自由裁量權基準等制度,完善行政執法和刑事司法銜接程序,聯合開展突擊檢查、專項檢查、交叉檢查等行動,對存在的醫保監管高危風險點實時排查,做到早防早治。

(九)鼓勵引導社會各界參與監管機制。充分發揮社會輿論和公眾的監督作用,鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫?;鵂喙?。聘請人大代表、政協委員、醫藥衛生代表、新聞媒體代表、居民代表等為醫?;鹛匱緇峒嘍皆?,多方位參與全縣定點醫藥機構不規范醫療服務行為監管,同時加強醫保政策宣傳,引導群眾合理就醫,對醫保工作提出意見建議,形成社會面共治格局。加大舉報違法行為獎勵辦法的宣傳力度,通過網絡舉報、電話舉報、來信舉報等方式,暢通投訴渠道,發揮社會監督作用。

(十)全面落實欺詐騙保舉報獎勵機制。為提高社會公眾參與舉報欺詐騙取保行為的主動性和積極性,有效保障醫?;鳶踩?,結合“醫保政策進鄉村”巡回宣講活動,加大《張掖市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵細則(暫行)》的宣傳力度,鼓勵干部群眾積極舉報定點醫療機構和定點零售藥店存在的欺詐騙保行為,以及定點醫療機構和定點零售藥店相關工作人員、經辦機構工作人員和參保人員存在的欺詐騙保行為,嚴格按照獎勵標準進行兌現,有效遏制欺詐騙保行為的發生。

三、實施步驟

(一)工作部署階段(2019年9月)。制定全縣醫?;鵂喙艽蔥鹿ぷ魘凳┓槳?,成立組織領導機構,明確職責分工,安排部署工作。

(二)組織實施階段(2019年10月—2021年5月)。按照工作實施方案,認真組織開展基金監管創新工作,按計劃推進各項任務落實。醫保部門要開展經常性督促檢查,實時跟蹤掌握創新工作進展情況,及時研究解決實際困難和問題,確保創新工作有序有效實施。

(三)中期自評階段(2020年5月)。對創新工作進行“回頭看”,醫保部門督促定點醫藥機構查漏補缺,提高工作整體水平;收集匯總創新工作情況,形成亮點突出、各顯特色的典型經驗,適時組織開展觀摩經驗交流,確定上級評估考察定點單位。

(四)總結評估階段(2021年5月)。醫保部門對創新工作進行總結評估,及時上報自查評估報告;縣上組織開展綜合評估,全面了解掌握創新工作成效,認真提煉經驗做法,為迎接上級評估奠定堅實基礎。

四、保障措施

(一)加強領導,周密部署。縣上成立由縣政府分管領導任組長,相關部門單位負責人為成員的高臺縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ髁斕夾∽?,加強創新工作的統籌協調和督促指導,確保領導到位、責任到位、投入到位、工作到位。各定點醫藥機構要高度重視,進一步壓實責任,按照各有側重、優勢互補、突出特點的原則,制定具體實施方案和工作計劃,切實抓好工作落實,形成政府統籌抓總、各方協作推進、“兩定機構”具體落實的工作格局。

(二)宣傳發動,營造氛圍。醫保部門要把宣傳引導貫穿于創新工作全過程,充分利用各級各類宣傳陣地,抓實開展形式多樣、內容豐富的宣傳活動,動員社會各界和廣大群眾積極參與醫保監督工作,使醫保工作家喻戶曉、深入人心,切實形成全社會關心關注醫保工作的良好環境。

(三)加大投入,保障經費。此次創新工作引入醫療質量評估機構、信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方參與監管,涉及面廣、工作量大、專業性強,醫保部門根據工作任務列出專項工作經費納入年度財政預算,保障創新工作順利開展。

(四)強化考核,科學評估。醫保部門要嚴格按照方案確定的目標任務、責任分工、實施步驟,認真抓好工作落實。縣工作領導小組辦公室要加強督導檢查力度,全面掌握工作進展,積極協調解決試點工作中出現的問題,確保創新工作按時限要求順利有序推進。

(五)加強培訓,提升能力。充實醫?;鵂喙芰α?,加強業務培訓,發揮第三方力量“傳幫帶”作用,推進監管隊伍專業化、規范化、職業化。加強基金監督隊伍作風和紀律建設,打造公正廉潔、執法為民、敢于擔當的基金監督體系。

附件:高臺縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ髁斕夾∽槊ゼ俺稍鋇ノ恢霸?/p>

附件

高臺縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ?span style="text-indent: 2em;">領導小組名單及成員單位職責

為加快推進高臺縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ?,經研究,決定成立高臺縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ髁斕夾∽?,組成人員名單及成員單位職責如下:

一、組成人員名單

組  長:張作忠  縣政府副縣長

副組長:李吉平  縣政府辦公室副主任

     盛麗燕  縣醫療保障局局長

成  員:殷文輝  縣公安局副局長

    鄭伏英  縣財政局副局長

    盛甫義  縣衛生健康局副局長

    權會琴  縣市場監管局副局長

    王登山  縣審計局副局長

領導小組辦公室設在縣醫療保障局,盛麗燕同志兼任辦公室主任,具體負責指導、協調和組織全縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ?,統籌開展具體事項的檢查和督辦。領導小組成員如有工作變動,由成員單位接任工作的同志自行替補,不再行文。

  

縣醫療保障局:承擔領導小組日常工作,擬定總體實施方案,抓好工作統籌協調,在省、市醫保部門和縣政府指導下有序開展工作;組織開展創新工作指導檢查工作,定期向市醫保部門和縣政府報告工作進展和成效,及時研究解決創新中存在的困難和問題,統籌推進創新工作各階段任務落實。

縣公安局:負責依法對醫保行政部門移送或報案的涉嫌醫?;鷲┢訃脅櫬?。

縣財政局:負責落實全縣醫?;鵂喙芊絞醬蔥鹿ぷ鞅U暇?。

縣衛生健康局:負責依法對全縣醫療機構診療行為進行監督檢查,加強醫護人員業務培訓,規范醫療機構診療行為,對違規違紀的單位和個人進行行政查處。

縣審計局:負責依法對全縣醫?;鷲咧蔥星榭?、資金管理使用情況以及對存在重大問題的醫保經辦機構和定點醫療機構基金管理使用情況進行審計和監督。

縣市場監管局:負責依法對違反醫藥價格和醫療服務價格、欺詐騙取醫?;鸕男形脅櫬?。

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